Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego dla Warszawy-Pragi Północ w Warszawie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 października 2024 r.

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ w W. VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Iwona Dzięgielewska

Protokolant: Marek Matyka

po rozpoznaniu w dniu 2 października 2024 r. w Warszawie

na rozprawie sprawy powództwa J. N.

przeciwko

pozwanemu Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddziałowi w W.

o zasiłek chorobowy, zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego

na skutek odwołania J. N.

od decyzji z dnia 27 stycznia 2023 nr (...)

1.zmienia zaskarżoną decyzję, w ten sposób, że zwalnia odwołującego się J. N. z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego w wysokości łącznie 11 675,92 zł( jedenaście tysięcy sześćset siedemdziesiąt pięć złotych 92/100).

VI U 113/23

UZASADNIENIE

W dniu 28 lutego 2023 r. odwołujący się J. N. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. z dnia 27 stycznia 2023 r. nr (...) w przedmiocie odmowy prawa do zasiłku chorobowego od 9 sierpnia 2021 r. do 18 sierpnia 2021 r. i od 20 sierpnia 2021 r. do 31 grudnia 2021 r. oraz do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 11 675,92 zł. W uzasadnieniu odwołujący się wskazał, że złożył nieprawidłową deklarację (...) za okres sierpień 2021 r. Podał, że nie zauważył, że organ rentowy nie wypłacił mu świadczenia za 19 sierpnia 2021r., co skutkowało wysłaniem błędnej deklaracji rozliczeniowej za ten miesiąc. Nie było to świadome działanie, a błąd który spowodował nieprawidłowości na jego koncie, co z kolei skutkowało wyłączeniem go przez organ rentowy z ubezpieczenia chorobowego (odwołanie k.1-1v.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu wskazał, że decyzja wydana została prawidłowo. Zasiłek za sporny okres wypłacono natomiast z uwagi na złożoną korektę Deklaracji za miesiąc 08/2021 r. zmienił się okres podlegania do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, które zakończyło się z dniem 31 lipca 2021 r. Zatem w okresie niezdolności do pracy odwołujący się nie był objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym i zasiłek chorobowy mu nie przysługiwał (odpowiedź na odwołanie k. 6 - 8).

W toku postępowania strony podtrzymały swoje stanowisko w sprawie.

S ąd ustalił następujący stan faktyczny:

Odwołujący się prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą w zakresie sprzątania. Z tytułu powadzonej działalności był objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

Od dni 9 sierpnia 2021 r. odwołujący się był niezdolny do pracy i w lekarz prowadzący leczenie wystawiał kolejno zwolnienia lekarskie za następujące okresy:

-

zwolnienie nr (...) od 9 sierpnia 2021 r. do 18 sierpnia 2021 r. (kod G54)

-

zwolnienie nr (...) od 20 sierpnia 2021 r. do 30 sierpnia 2021 r. (kod I10)

-

zwolnienie nr (...) od 31 sierpnia 2021 r. do 9 września 2021 r. (kod I10)

-

zwolnienie nr (...) od 10 września 2021 r. do 20 września 2021 r. (kod G54)

-

zwolnienie nr (...) od 21 września 2021 r. do 30 września 2021 r. (kod G54)

-

zwolnienie nr (...) od 1 października 2021 r. do 10 października 2021 r. (kod I10)

-

zwolnienie nr (...) od 11 października 2021 r. do 19 października 2021 r. (kod J20)

-

zwolnienie nr (...) od 20 października 2021 r. do 28 października 2021 r. (kod J20)

-

zwolnienie nr (...) od 29 października 2021 r. do 9 listopada 2021 r. (kod G54)

-

zwolnienie nr (...) od 10 października 2021 r. do 4 grudnia 2021 r. (kod G54)

-

zwolnienie nr (...) od 5 grudnia 2021 r. do 31 grudnia 2021 r. (kod I10)

Na podstawie złożonych przez odwołującego się wniosków Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłacił mu zasiłek chorobowy za okres od 9 sierpnia do 18 sierpnia 2021 r. i od 20 sierpnia 2021 r. do 31 grudnia 2021 r. Organ nie wypłacił zasiłku za 19 grudnia 2021 r. bowiem dzień ten nie był ujęty na zgromadzonych zaświadczeniach lekarskich. Odwołujący się opłacał składki regularnie i we właściwej wysokości. Na dzień wypłacania zasiłku widniał jako osoba podlegająca dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Odwołujący się sprawami księgowym sam się nie zajmował. Księgowy prowadził rozliczenia, korespondencję i rozmowy z organem rentowym. Był to jeszcze okres pandemii (...) 19 i osobiste wizyty w Oddziale były ograniczone do minimum. Odwołujący się sam pozostawał w przekonaniu, że podlega ubezpieczeniu chorobowemu i ma zachowaną ciągłość wystawianych zwolnień. Nie miał wiedzy, że organ rentowy nie wypłacił mu świadczenia za 19 sierpnia 2021r., co skutkowało wysłaniem nieprawidłowej Deklaracji za sierpień 2021 r. (zeznanie świadka A. P. k. 28 - 29 e - protokół (...) (...); zeznania odwołującego się k. 52 - 53 e - protokół (...) (...)i k.33 - 34 e - protokół (...) (...)

Księgowy według wytycznych uzyskanych od pracowników organu rentowego, złożył korektę deklaracji rozliczeniowej za sierpień 2021 r. Organ rentowy przeprowadził weryfikację na koncie płatnika i ustalił, że odwołujący się z dniem 31 lipca 2021 r. nie podlegał już dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. W konsekwencji organ uznał, że kiedy odwołujący się stał się niezdolny do pracy nie podlegał już dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i nie przysługiwał mu zasiłek chorobowy. Kolejne korekty księgowy składał w dniu 11 października 2021 r. i w dniu 3 listopada 2022 r. według wytycznych pracowników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (zeznanie świadka A. P. k. 28 - 29 e - protokół (...) (...); zeznania odwołującego się k. 52 - 53 e - protokół (...) (...) i k.33 - 34 e - protokół (...) (...)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. decyzją z dnia 27 stycznia 2023r. nr (...) odmówił odwołującemu się prawa do zasiłku chorobowego od 9 sierpnia 2021 r. do 18 sierpnia 2021 r. i od 20 sierpnia 2021 r. do 31 grudnia 2021 r. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 11 675,92 zł, w tym odsetki 1 253,20 zł. W uzasadnieniu wskazano, że w trakcie weryfikacji przy kolejnych wypłatach zasiłku chorobowego ustalono, że złożona korekta deklaracji za sierpień 2021 r. spowodowała utratę podlegania przez odwołującego się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego (decyzja - akta rentowe).

Z decyzji tej odwołujący się pierwszy raz powziął wiadomość o tym, że świadczenie nie zostanie mu wypłacone, a dotychczas wypłacone ma zwrócić z odsetkami. Wysłali kolejną korektę w dniu 2 lutego 2023 r. Odwołujący się wystąpił też do lekarza prowadzącego o korektę wystawionego zwolnienia lekarskiego poprzez objęcie zwolnieniem także dnia 19 sierpnia 2021 r. Następnie lekarz, z uwagi na swój błąd, miał dokonać korekty, co odwołujący się widział w (...). Organ rentowy nie jest jednak w posiadaniu skorygowanego zwolnienia lekarskiego. Wobec złożonej korekty powstała nadpłata zasiłku chorobowego za okres objęty decyzją tj. od 9 sierpnia do 18 sierpnia 2021 r. oraz od 20 sierpnia 2021 r. 31 grudnia 2021 r.

W dniu 3 lutego 2023 r. wystąpił do ZUS o ponowne rozpatrzenie jego wniosku o wypłatę zasiłku za okres od 10 września 2022 do 31 grudnia 2022 i uchylenie decyzji z dnia 27 stycznia 2023 r. Organ rentowy ponownie rozpoznał sprawę. Ustalono, że odwołujący się został objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym od 1 września 2021 r. Poinformowano odwołującego się, że po zakończeniu postępowania sądowego ponownie zostanie przeanalizowana spraw i ustalenie uprawnienia do zasiłku chorobowego, bo okres objęty nieprawomocną decyzją nie może zostać obecnie uwzględniony, a wyrok może mieć wpływ na dane zaewidencjonowane na koncie odwołującego się.

Odwołujący się ponownie stał się niezdolny do pracy w dniu 29 marca 2022 r. Następnie złożył wniosek o wypłatę zasiłku za chorobowego za okres od 29 marca 2022 r. do 26 września 2022 i od 19 lutego 2023 do 15 lipca 2023 r. Otrzymał wypłatę zasiłku (potwierdzenie k.18)

Sąd ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy, aktach rentowych oraz na podstawie zeznań świadka A. P. k. 28 - 29 e - protokół (...) (...) oraz odwołującego się k. 52 - 53 e - protokół (...) (...) i k.33 - 34 e - protokół (...) (...) Autentyczności dokumentów złożonych do akt sprawy żadna ze stron nie kwestionowała toteż Sąd uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy.

Sąd dał wiarę zarówno zeznaniom świadka A. P., który prowadził księgowość odwołującego się jak i samego odwołującego się bowiem ich zeznania były spójne, logiczne i wzajemnie zbieżne. Sąd nie znalazł podstaw, by odmówić wiarygodności ich zeznaniom.

S ą d zwa żył co następuje:

Odwołanie jako uzasadnione zasługiwało na uwzględnienie.

Kwestię uprawnień do zasiłku chorobowego reguluje ustawa z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2023.2780t.j.). Zgodnie z art. 6 ust 1 w/w ustawy zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Stosownie do art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (DZ.U. z 2017 r. poz 1778 t.j) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego.

Osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych (np. emeryturę, rentę, zasiłek, świadczenie) zasadniczo jest zobowiązana do jego zwrotu. Zasady, na których odbywa się zwrot takich świadczeń zostały określone w art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U.2024.497 t.j.). Zgodnie z ww. przepisem osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Przepisy te znajdują zastosowanie nie tylko do nienależnie pobranych świadczeń wypłaconych przez ZUS, ale stosuje się je odpowiednio również do świadczeń wypłaconych bezpośrednio przez płatnika składek.

Za nienależnie świadczenie uważa się:

1.  świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2.  świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Pojęcie nienależnego świadczenia w prawie ubezpieczenia społecznego definiowane jest z punktu widzenia osoby, które je pobrała. Dlatego w celu ustalania obowiązku zwrotu wymagane są świadomość i premedytacja ubezpieczonego co do tego, że pobrał świadczenie bezprawnie. Obowiązek zwrotu obciąża więc tego kto przyjął w złej wierze świadczenie, wiedząc że mu się nie należało (wyrok SN z dnia 28 kwietnia 2022 r. sygn II USKP 156/21).

W niniejszej sprawie trudno przypisać odwołującemu się złą wolę tj. wprowadzenie organu rentowego w błąd. Odwołujący się opłacał składki terminowo i w prawidłowej wysokości. Składki opłacane były z nadwyżką, na wypadek rozliczeń czy nieprawidłowości. Był niezdolny do pracy pierwszy raz od wielu lat podlegania ubezpieczeniom i pozostawał w przekonaniu, że podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Dokumentację rozliczeniową do ZUS przesyłał jego księgowy. Nadto organ rentowy wypłacił mu cały zasiłek chorobowy i dopiero po około pół roku na skutek złożonej przez księgowego nieprawidłowej Deklaracji do ZUS organ rentowy przeprowadził z urzędu weryfikację na koncie odwołującego się i ustalił, że złożona korekta deklaracji za sierpień 2021 r. spowodowała utratę podlegania przez odwołującego się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i od 1 sierpnia 2021 r. nie podlegał już ubezpieczeniu chorobowemu, wobec czego zasiłek wypłacony nie przysługiwał mu. Kolejne korekty składał księgowy według zaleceń i instrukcji pracowników organu rentowego. Postępował zgodnie z wytycznymi ZUS, zatem nie w celu wprowadzenia organu w błąd. Odwołujący się sam wystąpił do lekarza prowadzącego o dokonanie korekty zwolnienia lekarskiego nr (...) od 20 sierpnia 2021 r. do 30 sierpnia 2021 r., w którym mimo niezdolności do pracy lekarz pominął dzień 19 sierpnia. Odwołujący się twierdził, że na koncie (...) widział nowe zwolnienie obejmujące dzień 19 sierpnia. Organ zaprzeczył by był w posiadaniu zwolnienia po korekcie. Sąd uznał, że zwracanie się do Przychodni lub przesłuchanie lekarza po około 3 latach od zdarzenia nie dostarczy wiadomości niezbędnych do ustalenia czy lekarz faktycznie dokonał korekty. Należało zatem przyjąć, że zwolnienia na ten dzień 19 sierpnia nie było. Organ jednak pomimo braku zwolnienia dysponował trzema korektami deklaracji złożonymi przez ubezpieczonego, pozwalającymi na dokonanie stosownych korekt Nadto ZUS ma obowiązek zaliczenia nadpłaconych składek na poczet najdalszych zaległości, co wynika z przepisów powołanych przez sam organ rentowy. Okres pandemii również nie pozostaje tutaj bez znaczenia, utrudniony kontakt personalny i bazowanie jedynie ma wymianie korespondencji. Organ winien mieć tą okoliczność na uwadze i nie wyciągać negatywnych konsekwencji dla odwołującego się z tego tytułu. Nadto w toku postępowania organ potwierdził, że odwołujący się od września 2021 r. ponownie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu, tym czasem domaga się zwrotu zasiłku także za okres od 1 września do 31 grudnia 2021. Okoliczności te w ocenie świadczą na korzyść odwołującego się. Domaganie się od ubezpieczonego zwrotu wypłaconego już zasiłku, kiedy na dzieci jego wypłaty widniał jako osoba ubezpieczona, miał świadomość że zasiłek mu przysługuje, opłacał wszystkie składki jest nadużyciem. Organ dokonał wewnętrznego postępowania weryfikacyjnego po około pół roku i uznał, że jednak odwołujący się nie podlegał ubezpieczeniu.

W świetle tak poczynionych ustaleń Sąd zważył i orzekł, że odwołujące się nie jest zobowiązany do zwrotu wypłaconego mu zasiłku w kwocie 11 675,92

Mając na uwadze powyższe Sąd, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. orzekł jak w sentencji.